بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی

تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است هرچند که پیشرفت های خیره کننده علم پزشکی امیدواری های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است اما دریافت خدمات پزشکی همراه با هزینه های سرسام آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش میکشد . بیمه تکمیلی بیمه ایران راهی مناسب برای مدیریت هزینه های ناگهانی ناشی ازحوادث و بیماری است . بیمه تکمیلی هزینه های ناشی از بیماری و حوادث افراد را پرداخت میکند .هرچند که متاسفانه طبق آخرین آمارهای ارائه شده در سالنامه آماری سال ۱۳۹۸ بیمه مرکزی فقط ۱۴/۸۲۵/۸۳۵ نفر از کل جمعیت ایران تحت پوشش بیمه های درمان تکمیلی هستند .

جهت مشاوره با کارشناسان

شرایط عمومی بیمه ایران

درخواست مشاوره با کارشناس

انواع بیمه تکمیلی

از ویژگی های بیمه تکمیلی بیمه ایران به موارد زیر میتوان اشاره کرد

بیمه تکمیلی انفرادی نوعی بیمه‌نامه درمانی تکی و جداگانه هست که فقط برای یک نفر صادر می‌شه و مکمل بیمه پایه اون فرد هست. حق بیمه درمان انفرادی هم بسته به طرح انتخابی متفاوت بوده و هرچه سقف تعهدات اون طرح بیشتر باشه حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شه.

بیمه تکمیلی درمان خانواده

بیمه درمان خانواده هم درواقع همون بیمه تکمیلی انفرادی هست که فرد می‌تونه همزمان خودش و اعضای خانواده‌اش رو تحت پوشش بیمه قرار بده. حق بیمه در این بیمه‌نامه کمتر از بیمه درمان انفرادی هست و فرد می‌تونه، بهترین بیمه درمان رو برای خودش و خانوادش خریداری کنه.

بیمه تکمیلی درمان گروهی

در بیمه‌نامه گروهی، شرکت‌ها، سازمان‌ها، کارخانه‌ها و سایر محیط‌های کاری می‌تونن کارکنان خودشون رو تحت پوشش این بیمه قرار بدن. حق‌ بیمه درمان گروهی کمتر از بیمه‌های انفرادی و خانواده هست و در بیمه درمان گروهی، کارفرما هنگام خرید نوع پوشش، سقف تعهدات بیمه‌نامه رو برای کارکنانش انتخاب می‌کنه

بستری

آزمایشگاهی

پوشش‌های پاراکلینیکی

دندان پزشکی

زایمان و نازایی

دیگر پوشش‌های پاراکلینیکی

در مورد بیمه درمان تکمیلی باید بدانید…

بیمه تکمیلی درمان، نوعی بیمه است که فراتر از پوشش‌های اساسی بیمه‌های پایه عمل می‌کند. این نوع بیمه، هزینه‌های مرتبط با خدمات درمانی و پزشکی را پوشش می‌دهد. پوشش‌های این بیمه شامل هزینه‌های مربوط به بستری شدن، جراحی‌های سرپایی و حتی درمان بیماری‌های جدی مانند سرطان و حملات قلبی می‌شود. علاوه بر این، بیمه تکمیل برخی از هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی را که تحت پوشش بیمه پایه نیستند، مانند خدمات دندانپزشکی را هم پوشش می‌دهد. این امر به بیمه‌گذاران کمک می‌کند تا در مواجهه با هزینه‌ های غیر قابل پیش‌بینی درمانی، از حمایت مالی بهتری برخوردار شوند.

بیمه تکمیلی درمان، یکی از مهم‌ترین زیرشاخه‌های بیمه اشخاص است که هزینه‌های درمانی فراتر از پوشش‌های بیمه پایه را جبران می‌کند. این نوع بیمه، هزینه‌های مربوط به بستری، جراحی، دارو، آزمایش‌ها و خدمات پزشکی خاص را پوشش می‌دهد. علاوه‌بر این، با خرید بیمه تکمیلی برخی از هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی که تحت پوشش بیمه پایه نیستند، مانند خدمات دندانپزشکی نیز جبران می‌شوند. این بیمه با طرح‌ها و شرایط مختلف ارائه می‌شود و امکان انتخاب مناسب‌ترین گزینه را برای نیازهای افراد فراهم می‌کند

بیمه تکمیلی درمان در قالب طرح‌های مختلف و در سه دسته‌بندی زیر ارائه می‌شوند:

  • بیمه تکمیلی انفرادی

  • بیمه تکمیلی گروهی

  • بیمه تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی فقط برای یک نفر صادر می‌شود و برای افرادی مناسب است که به‌صورت مستقل و بدون حمایت از محل کار یا سازمانی خاص، نیاز به بیمه تکمیلی دارند. درواقع همه افراد حتی بدون نیاز به بیمه پایه می‌توانند برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی اقدام کنند.

پوشش‌های بیمه انفرادی تکمیلی با پوشش‌های بیمه‌های درمان تکمیلی گروهی تفاوتی ندارد؛ فقط هزینه بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به سایر انواع بیمه درمان تکمیلی بیشتر است. البته قیمت بیمه تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه‌نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد؛ به این معنی که هر چقدر سقف تعهدات بیشتر باشد، مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.

بیمه تکمیلی خانوادگی

در واقع بیمه تکمیلی خانواده همان بیمه تکمیلی انفرادی است با این تفاوت که یکی از اعضای خانواده می‌تواند همزمان خود و اعضای خانواده‌ را تحت پوشش بیمه‌نامه درمان قرار دهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد، می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادرش را به همراه خود بیمه کند. در همین صفحه می‌توانید بهترین بیمه تکمیلی خانواده را متناسب با پوشش‌های موردنیاز خود را خریداری کنید.

بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

کلیه شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان‌شان بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. بیمه تکمیلی سازمانی نسبت به بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی حق بیمه کمتری دارد. در زمان خرید بیمه تکمیلی گروهی، کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند.

درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مانند اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار دهند.

۹ ماه، چناچه بیمه شده از دوره قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی باشد. دوره انتظار حذف میگردد.

دریافت خسارت از بیمه تکمیلی به ۲ روش انجام می‌شود:

    • خدمات پزشکی را در مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود انجام دهید:

در صورت مراجعه به مرکز طرف قرارداد با ارائه دستور پزشک معالج و کارت ملی نسبت به پذیرش بیماران در خصوص کلیه تعهدات تحت پوشش، در صورت طرف قرارداد نبودن مرکز درمانی با سازمان تامین اجتماعی بیمار صرفا متعهد به پرداخت فرانشیز می باشد.

ضمنا برای برخی اعمال از جمله (فتق و کورتاژ و سپتو پلاستی و چاقی مفرط و …) نیاز به دریافت معرفی نامه از پزشک معتمد بیمه ایران را دارد.

    • به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کنید:

در این مراکز باید اول بیمه شده راسا هزینه را پرداخت و سپس هزینه را از شرکت بیمه دریافت نماید.

البته حتما باید فاکتور هزینه های پرداختی درمان را به همراه اصل گواهی و دستور پزشک، کپی تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و … را به شرکت بیمه تحویل دهد. در واقع حداکثر 1 ماه بعد از دریافت خدمات درمانی باید هزینه خدمات انجام شده را به شرکت بیمه اعلام گردد.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی درمان باید مدارک زیر را ارائه بدهید:

  • اصل برگه فاکتور پرداخت خدمات درمانی انجام‌شده با مهر رسمی مرکز درمانی

  • اصل نسخه پزشک متخصص (درصورتی‌که نسخه الکترونیک باشد، باید کد رهگیری را ارائه دهید)

  • مدارک پزشکی متناسب با هر نوع پوشش بیمه و خدمات درمانی

فرانشیز بیمه درمان

میزان فرانشیز بیمه‌های درمان باتوجه‌به شرایط بیمه‌نامه بین ۱۰ تا ۳۰ درصد محاسبه می‌شود؛ یعنی سهم بیمه‌گذار از پرداخت هزینه‌های درمانی ۱۰ تا ۳۰ درصد خواهد بود و شرکت بیمه ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کند. اگر بیمه پایه هم داشته باشید، سهم ۳۰ درصدی فرانشیز شما را بیمه‌ گر پایه پرداخت می‌کند. در غیر این صورت سهم فرانشیز کسر می‌ شود.

تماس با مشاورین

موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی
هزینه‌ زایمان طبیعی و سزارین هزینه عیوب انکساری چشم (شماره چشم بالای 3 دیوپتر) هزینه آمبولانس شهری و بین‌شهری در صورت بستری در بیمارستان
هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی هزینه تست غربالگری جنین هزینه دندانپزشکی (کشیدن، جرم‌گیری، ترمیم و ایمپلنت و دندان مصنوعی و اورتودنسی و ...)
هزینه ویزیت، دارو و خدمت اورژانس غیر بستری هزینه خرید سمعک و عینک درمان نازایی و ناباروری شامل IUI, GIFT, ZIFT و...
تعهد اروتز (کمربند طبی و کفش طبی و ...) بستری بیمارستانی و جراحی های تخصصی پاراکلینیکی (سونوگرافی و ...)
موارد خارج از پوشش بیمه تکمیلی
سقط جنین بدون تشخیص پزشک خودکشی لوازم و داروهای حوزه زیبایی و بهداشتی
خسارت‌های ناشی از جنگ، شورش، آشوب، اعتصاب و غیره ترک اعتیاد عمل‌های زیبایی

سوالات متداول

اگر برای اولین بار پوشش درمان تکمیلی رو خریداری کنی، دوره انتظار مدتیه که شرکت بیمه تعهدی به جبران خسارت نداره. به عنوان مثال هزینه های مربوط به زایمان 9 ماه پس از آغاز بیمه شروع میشه.

اگر تا 1 ماه بعد از سررسید، بیمه‌نامه‌ات رو تمدید کنی شامل دوره انتظار نمی‌شی.

خیر، در صورتی که بیمه پایه نداشته باشی، با پرداخت حق بیمه بیشتر، می‌تونی بیمه تکمیلی خریداری کنی.

در صورتی که بیماری قبل از خرید بیمه‌ درمان تکمیلی، انفرادی ایجاد شده باشه، بیمه هزینه‌ های اون را بیماری رو پرداخت نمی‌کنه ولی در صورت خرید درمان تکمیلی گروهی تمامی تعهدات در قرارداد میتوانند استفاده کنند.

جهت پاسخ به سوالات دیگر